Artrose

Over het algemeen vond men de zorg voor artrose redelijk goed geregeld, maar toch was het een herkenbaar dilemma. Artrose is een klinische diagnose en is goed te diagnosticeren door een huisarts. Toch vragen huisartsen nog regelmatig aanvullende diagnostiek aan (i.t.t. wat de richtlijn voorschrijft), soms zelfs een MRI. Tijdens de discussie werd vooral ingegaan op artrose van de knie en heup. Artrose elders, bijvoorbeeld in de rug, vonden de huisartsen lastiger te diagnosticeren. De indruk leeft dat het beloop niet altijd goed wordt besproken en dat de huisarts de patiënt dan op de slechtste momenten treft. De huisarts ziet dan vaak een patiënt op het spreekuur die doorverwezen wil worden naar orthopeed. Na doorverwijzing ziet de orthopeed vaak een patiënt die een operatie wil en aan wie soms zelfs een operatie is beloofd door de huisarts. De aanwezige orthopeden gaven aan in het UMCU vooral speciale gevallen te behandelen, niet de rechttoe rechtaan heup of knie. Maar dat ze desondanks wel altijd aandacht hebben voor de conservatieve behandelingen en patiënten ook ‘teleurstellen’ indien nodig. De indruk leeft wel dat dit kan worden voorkomen als de huisarts al inzet op goed verwachtingsmanagement. Nadelen van een operatie kunnen ook al worden besproken door de huisarts, bijvoorbeeld door gebruik te maken van de UMCU mobility app. Ongeveer 20% van de geopereerden blijkt niet tevreden te zijn na operatieve behandeling (artikel NTvG 2015). Conservatieve opties en het vaak beperkte wetenschappelijke bewijs werden benoemd; men zag een rol voor adequate pijnstilling/ontstekingsremming, fysiotherapie, afvallen, intra-articulaire injecties met corticosteroïden. Injecties met hyaluronzuur worden veel minder geadviseerd/ingezet en wordt niet door de huisartsen uitgevoerd, hyaluronzuurtabletten wel; ondanks beperkt bewijs want ‘placebo helpt ook’. Door alle aanwezigen werd beaamd dat uitleg over het wisselend beloop essentieel is, zodat de patiënt weet wat te verwachten. De aanwezige reumatoloog-in-opleiding gaf aan dat zij artrose ook steeds meer behandelen en dat zij erg veel ervaring hebben in het optimaliseren van conservatieve behandeling. De huisartsen gaven hierbij wel aan dat dit in eerste instantie nog altijd de taak van de huisarts is, maar dat, indien de patiënt toch graag een doorverwijzing wil of als maximaal conservatief beleid onvoldoende aanslaat, dan de reumatoloog, sportarts en/of revalidatiearts tussenstappen kunnen zijn om het conservatief beleid te optimaliseren alvorens chirurgische behandeling te overwegen.

Werkafspraken:

  • Artrose is een klinische diagnose: anamnese en lichamelijk onderzoek zijn het belangrijkste. X of MRI voor vaststellen artrose niet meer maken in eerste lijn, want geen consequentie.
  • Conservatieve behandeling moet zijn gedaan in eerste lijn. Wat er ten minste moet zijn gedaan, zou nog moeten worden afgesproken: goede voorlichting, ook over wisselend beloop, leefstijladviezen, belasting aanpassen, pijnstilling, fysiotherapie?
  • Verwachtingen van patiënten over operatie beter managen kan al door huisarts: bijvoorbeeld met behulp van UMC mobility clinic app, bespreken uitkomsten/complicaties van ingrepen.
  • Stap tussen conservatieve behandeling en operatie kan reumatoloog, sportarts of revalidatiearts zijn.

Onbegrepen buikpijn en de toevallige galsteen

In het NTvG en lopende onderzoeken blijkt dat veel mensen met buikpijn niet opknappen na een lap chol. Studie liet zien dat galblaas verwijderen verdrietig weinig te maken heeft met buikpijn. Lap chol blijft een operatie met mogelijke complicatie bijvoorbeeld gallekkage. Daarnaast kunnen patiënten na het verwijderen van de galblaas last hebben van galzoutenmalabsorptie, diarree, gallige gastritis bij enkele patiënten.

Prevalentie asymptomatische cholelithiasis 13% (lft tot 60 jr), maar overgrote meerendeel krijgt er geen last van.

Patient heeft onbegrepen buikpijn, moet er een echo gemaakt worden?

Indicatie lap chol: typische klachten en op de echo een galsteen gezien.

Concrete adviezen:

  • Denk aan H. P. test bij bovenbuikpijn en lab: Hb, Alat, GGT, serum coeliakie met IgA
  • Echo voorkomen lukt niet altijd
  • Echo voor geruststelling van jezelf (HA), uitsluiten kanker o.i.d.
  • Echo voor geruststelling voor de patiënt
  • MAAR een galsteen op de echo gezien is geen indicatie voor een lap chol (vertel dit van tevoren)
  • Als er verwezen wordt i.v.m. aanhoudende klachten kun je voor een eenmalige analyse naar de MDL verwezen

Basaliomen, wat kan er veilig bij de huisarts?

Per huisartspraktijk worden te weinig frequent verdenkingen op basaliomen gezien (gemiddeld < 1 per maand) om aanpassingen in het huidige beleid op te laten wegen tegen de tijdsinvestering die dit vraagt. Er werd daarom gekozen om de zorg rondom ‘verdachte plekjes / gepigmenteerde leasies’ in het algemeen te bespreken.

Er blijkt aanzienlijk verschil tussen huisartspraktijken te bestaan wat betreft de mate van geboden zorg voorafgaand aan verwijzing naar de dermatoloog. Dit verschilt van laagdrempelige doorverwijzing voor beoordeling tot het zelfstandig verwijderen van laesies en alleen bij afwijkende pathologie doorverwijzen naar een dermatoloog.

Wat betreft basaliomen werd door de huisartsen aangegeven dat het herkennen daarvan lastig is. Bij verdenking op een basalioom wordt vaak direct verwezen. Er bestaat geen huidige richtlijn specifiek over basaliomen of over de benadering van ‘verdachte gepigmenteerde leasies’ in de huisartsenpraktijk.

Huisartsen gaven aan graag Teledermatologie te gebruiken en graag zoveel mogelijk keuze vrijheid te behouden rondom de mate van zelfstandigheid wat betreft locatie van de zorg tot aan de pathologie. De dermatoloog in de groep gaf aan dat teledermatologie nog onvoldoende goede kwaliteit biedt om te gebruiken bij afwijkingen verdacht voor (pre-)maligniteit. En dat het goed zou zijn als een richtlijn zou benoemen dat er bij verdachte plekjes in het gelaat altijd wordt doorverwezen en bij verdenking op basalioom, iedereen onder de 80 jaar.

Als uitgangspunten van goede zorg werden genoemd; zorg dichtbij huis, een landelijke kwaliteitsrichtlijn waar vooral veilige zorg in geborgd wordt. Het verbeteren van client ervaring, en actiever gebruik van patienten informatie en beeldmateriaal om (preventief) voor te lichten, gericht op het toebedelen van een actieve rol voor de patient in herkenning en vroeg signaleren van afwijkende huidleasies.

Het opzetten van een diagnostisch centrum waar een huisarts en een dermatoloog voorzien in 1.5 lijnszorg zou waarschijnlijk als gevolg hebben dat de zorg verder van huis geleverd wordt, ook zou de mogelijkheid van een maandelijks bezoek van een dermatoloog aan de huisartsen praktijk waarschijnlijk zijn doel voorbijstreven doordat patienten hun zorg dan juist minder op de voor hun gewenste tijd kunnen krijgen. Het streven naar 1 locale huisarts per postcode gebied met specifieke expertise op het gebied van verdachte huidleasies, correcte diagnostische excissies en aandacht voor tijdige doorverwijzingen zou mogelijk wel wenselijk kunnen zijn. Voor opbouw en onderhoud van deze expertise moet een cursus dermatoscopie en specifieke nasscholing beschikbaar zijn.

Een verplichte stage dermatologie tijdens de huisartsen opleiding werd bij herhaling als wenselijk benoemd gezien de hoeveelheid (vrijwel dagelijkse) hulpvragen op dit gebied.

Het doel van deze veranderingen moet zijn dat ook bij toenemende incidentie de zorg dichtbij huis en met behoud van kwaliteit geleverd kan blijven worden door huisarts en dermatoloog.

Wat betreft aanpassingen rondom de basalioomzorg in de eerste lijn moet vooraf goed in kaart gebracht worden of de inzet van de verandering (toegankelijkheid/kwaliteit/kosten) opweegt tegen de investering (tijd / geld).

Trommelvliesbuisje; wel of niet, wie weerstaat de druk?

Van implanteren naar implementeren …

In deze groep waren een KNO-arts, huisarts, kinderarts en bestuurder van een ziekenhuis aanwezig. Alleen waren we het erover eens dat er goede richtlijnen bestaan voor dit onderwerp, zowel voor de huisarts als voor de KNO-arts. Wanneer we ons allen houden aan de richtlijnen, kunnen onnodige verwijzingen en/of ingrepen voorkomen worden. Ondanks deze richtlijnen, vinden (blijkbaar) onnodige verwijzingen en mogelijk zelfs ingrepen plaats.

Het vereist dan ook goede communicatieve vaardigheden van zowel huisarts als KNO-arts om patiënten goed uit te kunnen leggen wat de mogelijke voor- en nadelen zijn van de verschillende opties om onnodige verwijzingen en ingrepen te voorkomen. Dit kost doorgaans meer tijd. Hierbij is voor de huisarts thuisarts.nl een handig hulpmiddel. Meer filmpjes en interactieve voorlichting zou de functie van deze website nog verbeteren.

Daarnaast zou spiegelinformatie aan huisartsen en KNO-artsen inzicht kunnen geven over hun handelen. Een vergelijking met collega’s, zowel binnen de vakgroep als op regionaal niveau, geeft inzicht en kan leiden tot discussies.

Verdenking longembolie en de D-dimeer uitslag om 17:00 uur

Wordt dit thema in de praktijk als probleem ervaren?
Ja; vanuit de huisartsen wordt in eerste instantie de onzekerheid rond het ziektebeeld benoemd: deze diagnose wordt nogal eens gemist. De NHG-standaard biedt handvaten voor de patiënten waarbij de diagnose (serieus) wordt overwogen, maar dat serieuze overwegen is meteen de moeilijkste stap. Prikken van het D-dimeer via een sneltest kan vanwege de hoge negatief voorspellende waarde direct uitkomst bieden in de praktijk, maar die optie is lang niet overal beschikbaar. Bepalingen via saltro of het ziekenhuislaboratorium kosten tijd, de patiënt is er door uit beeld en uitslagen komen vaak laat op de dag terug. Dit is meteen het grootste struikelblok van de specialisten: d-dimeren aan het eind van de dag, die vaak niet vergezeld gaan van een Wells score of voldoende klinische informatie. Dit betreft regelmatig huisartsen die bellen voor een patiënt van een ander, bijvoorbeeld vanaf de huisartsenpost. Ook in de tweede lijn en in de meest ervaren handen blijft het beeld lastig, en valt het woord ‘overdiagnostiek’ betreffende de dagelijks ingestuurde patiënten waarbij het beeld uitgesloten dient te worden.

Wat kan er dan beter?
Iedereen is het erover eens dat insturen bij een verhoogd D-dimeer nooit een probleem moet zijn. Dit gebeurt liefst overdag, wat gerealiseerd kan worden door sneltesten toe te passen in de huisartspraktijk danwel op de meest efficiënte manier gebruik te maken van het laboratorium (duidelijke instructies patiënt over vervolg, cito bepaling, evt direct naar ziekenhuislab indien daar sneller bepalen mogelijk). Daarbij is de aanvrager verantwoordelijk voor de uitslag en de verdere stappen die daarop volgen. Lukt dat echt niet; draag zorg voor een goede overdracht, en vergezel de D-dimeer altijd van voldoende klinische informatie en een Wells score. Afspraken voor de regio samenvatten in een duidelijk stroomschema is wenselijk, waarin dan ook de leeftijdsafhankelijke normaalwaarden van het D-dimeer moeten worden opgenomen en afgestemd met de laboratoria.

Prikkelbaar darmsyndroom en de vraag om een coloscopie

– Al vroeg ontstond er een discussie over de opmerkelijk zin in het NHG protocol over de diagnose IBS/PDS: ‘Voorwaarde voor het stellen van de diagnose PDS is dat andere aandoeningen redelijkerwijs uitgesloten zijn’. Dat is natuurlijk een uitermate vage opmerking die voor iedere dokter, huisarts of specialist ruimte laat om expert opinion toch wel of geen scopie te doen.

– Hoewel netjes staat beschreven wat alarmsymptomen zijn die een extra onderzoek zoals een CT of scopie rechtvaardigen bij verdenking IBS, wordt door in de praktijk vaak van afgeweken op individuele basis en vaker toch wél een colonoscopie te doen. Iedereen herkent dit.

– Een van de argumenten om wél een scopie te doen is toch soms geruststelling. Gememoreerd kan worden aan onderzoek dat mensen met onverklaarde bovenbuikklachten of dyspepsie, die een gastroscopie kregen aangeboden, beter met hun klachten konden omgaan na geruststelling dat er bijvoorbeeld geen kanker werd gezien. Er wordt opgemerkt op dat dit wel gevaarlijk is, met het oog op patiënten ‘die bewust shoppen’, waar ligt de grens?

– We zijn het er allemaal over eens, dat als toch wordt besloten tot een coloscopie, dat we met de patiënt aan verwachting management moet worden gedaan: wat willen we met de scopie bereiken, wat doen we als er niks wordt gezien?

– Iemand merkt op dat we allemaal weten dat een uitstekende uitleg over het pathofysiologisch mechanisme, samen met tools die niet zo invasief zijn als een scopie (bijvoorbeeld calprotectine) in principe genoeg zouden moeten zijn. Een verwijzing naar een MDL arts is dan niet nodig. Een ander merkt op dat dit soms wel nuttig kan zijn: dan heeft de patiënt hetzelfde verhaal ook nog eens van een specialist in een witte jas gehoord! (Ook al zou dit niet mogen uitmaken)

– De paar MDL artsen merken op dat soms, maar vaak ook niet, wordt gekeken naar coloscopie aanvragen direct vanuit de huisartsenpraktijk. Ook wordt niet altijd overlegd. Dit is volgens alle aanwezigen iets wat beter kan en moet. De huisarts, maar ook de MDL arts zouden in deze gevallen altijd moeten overleggen om met een uniform en goed verhaal te komen richting patiënt. Dus niet alleen verwachting management richting de patiënt, maar ook tussen 1e en 2e lijns zorg. Juist in het geval van het alleen doorsturen naar de MDL arts voor evaluatie onverklaarde (ddx IBS) vraag zou veel laagdrempeliger overlegd moeten worden. Het liefst telefonisch (!)

– Wat betreft de coloscopie niet ter uitsluiting, maar ter geruststelling: dus niet diagnostisch, maar therapeutisch, worden we het niet helemaal eens of dit zou moeten kunnen. Waar we het wel over eens zijn is dat, mocht de gedachte spelen, het nogmaals een ‘dappere dokter’ handeling zou zijn om een collega MDL arts (of andersom) op te bellen en de gehele casus met zijn tweeën te bespreken. Zodat het verwachting management naar de patiënt en tussen de dokters waterdicht is, mocht je dan toch besluiten een colonoscopie te doen óf alleen een consult op de polikliniek MDL. Goed verwachting management kan dan mogelijk shopgedrag van een patiënt ook voorkomen.

Take home tijdens de pitch

  1. Een dappere dokter is in dit geval niet iemand die volgens de richtlijnen NIETS doet, maar juist weloverwogen, multidisciplinair ‘out of the box’ voor de patiënt IETS doet.
  2. De ruimte voor doorsturen naar een 2e lijn of aanvragen van een coloscopie moet altijd expert opinion ruimte voor blijven
  3. Verwachting management is daarbij naar de patiënt, maar juist ook tussen de 1e en 2e lijn cruciaal voor een uniforme veilige manier van behandelen.