Projecten - Regio Zuid-Kennemerland & Haarlemmermeer

Levensverwachtingsgesprek (LV gesprek)

Doel

Zorg op maat voor onze kwetsbare ouderen.

Hoe?

Gesprek over behandelwensen en verwachtingen in de toekomst. Het belang van behoud van autonomie voor betreffende patiënt.

Patiënten krijgen bij interesse voor LV gesprek informatiemateriaal mee ter voorbereiding. Tevens worden dierbare bij dit proces betrokken. Het gesprek wordt gevoerd aan de hand van een checklist, met als uitkomst: wel/niet reanimeren, wel/niet opname ziekenhuis, wel/niet een intensieve behandeling.

Wensen van de patiënt vervolgens goed documenteren en communiceren.

• met eerste-/tweedelijn via correspondentie of papieren versie overhandigen aan betrokken zorgverleners
• huisarts zorgmelding naar huisartsenpost/ ook te gebruiken door dienstdoend specialist

Bij wie?

Bij kwetsbare patiënten van 75+ bij wie de surprise question negatief beantwoord wordt. (Ben ik verbaasd als deze patiënt komend jaar komt te overlijden, antwoord: nee)

Wat is er tot nu toe gedaan?

Er zijn 50 collegae getraind (34 huisartsen, 1 SO, 15 medisch specialisten) in het begin van 2017. Daarna zijn zij gestart met voeren LV gesprekken. In oktober hebben er 2 evaluatie-avonden plaatsgevonden. De kosten van het project en de trainingen zijn betaald uit prijzenpot van de LHV project ideeën wedstrijd.

Hoe gaan we verder?

Aan de hand van de uitkomsten van de evaluatie avonden verbeteren we de methodiek. Daarnaast willen we het project groter uitrollen, communiceren met andere betrokken groepen, zoals POH- ouderen, thuiszorg organisaties, CPA. En wij zijn reeds bezig met afstemmen met het ACP project van de VUMC.

Toekomstwens?

Implementatie in de dagelijkse huisartsenpraktijk en mogelijk ook in spreekuur van medisch specialist met bijbehorende structurele vergoeding, zodat van een groot deel van onze kwetsbare ouderen bekend is wat hun wensen zijn tav behandelingen in de toekomst. Hierdoor ontstaat een beter crisismanagement. De behandelend arts heeft op acuut moment informatie voor handen om in gesprek te gaan met patiënt en/of dierbaren over wensen. Dus minder ongewenste zorg en handelen in de geest van onze patiënten.

Extra zorg kwetsbare ouderen

Tijdens de optimale zorg – dappere dokters conferentie in november 2016 waren de huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten van het Spaarne Gasthuis eensluidend in hun oordeel: we moeten betere en passende zorg bieden voor  kwetsbare ouderen bij wie de gezondheidstoestand opeens wijzigt. En waar mogelijk ziekenhuisopname vermijden.

Bestuursvoorzitters van ziekenhuis, huisartsencoöperatie, verpleeg- en thuiszorginstellingen hebben begin 2017 zelf het voortouw genomen. Al snel was duidelijk dat de gebrekkige voorzieningen vooral uit een organisatieproblemen voortkomen. En dat de absolute getallen van de acute zorgvraag relatief meevallen. Zorgverleners weten vaak niet welke voorzieningen er zijn en hoe je die snel kan vinden en inzetten.

Sinds 1 juli 2017 –na 5 maanden hard werken- is er een centraal regionaal aanmeldpunt gerealiseerd gerealiseerd, het centrale telefoonnummer wordt buiten kantooruren bemand door een verpleegkundige. Overdag wordt het nummer doorgeschakeld naar de Wijkgerichte Zorg, een organisatie van de Huisartsencoöperatie, die de zorgvraag voor de huisarts gaat afhandelen. Kwetsbare patiënten kunnen in de avond- en weekenduren 24 – 48 uur (extra) zorg van de wijkverpleging krijgen, zodat zij niet hoeven te worden opgenomen. Is er een ELV bed (EersteLijns Verblijfbed) noodzakelijk, dan kan de huisarts of het ziekenhuis direct op een website zien hoeveel bedden er beschikbaar zijn in de regio (somatisch en psycho-geriatrie). Iedere dag wordt het aanbod om 17.30 uur geactualiseerd. Samengevat:

1. Kwetsbare oudere komt op de Spoedpost of huisarts doet huisbezoek
2. Huisarts, SEH arts of medisch specialist  doet onderzoek en triage
3. Arts kijkt op de website of er beschikbare bedden zijn
4. Arts belt met centraal telefoonnummer en krijgt daar een verpleegkundige aan de lijn
5. Per situatie wordt gekeken welke zorginzet passend is. Bij opname is er ook overleg met de Specialist ouderen Geneeskunde
6. Start zorginzet

Haarlem en Meer Contact app

Tijdens de tweede dappere dokters conferentie op 21 november 2016 is de Haarlem en Meer Contact app gelanceerd.
Het doel van de Haarlem en Meer Contact app is het creëren van een regionaal informatieplatform, waarin een besloten groep huisartsen, medisch specialisten en specialisten ouderengeneeskunde uit de regio van het Spaarne Gasthuis elkaar kunnen vinden en bereiken. In de app is tevens informatie beschikbaar die bijdraagt aan het versterken van de samenwerking in de keten, zoals bijvoorbeeld regionale transmurale afspraken (RTA).

Elke deelnemer heeft een eigen persoonlijke account in de HEM Contact app en kan deze aanvullen met specifieke informatie zoals een direct telefoonnummer, werktijden, vakantie en/of een specialisatie. De HEM Contact app zal de komende jaren verder worden doorontwikkeld, opdat de app hét centrale platform wordt t.a.v. informatie en communicatie tussen 1e, 2e en 3e lijns zorgverleners in de regio van het Spaarne Gasthuis.

Medicatie overdracht

Jaren kun je hopen op mooie ICT oplossingen zoals het LSP, om te zorgen voor een actueel medicatie overzicht van de patiënt.

Ook kun je als huisarts of specialist hopen op een goede samenwerking en 100% aansluiting van openbare apothekers en ziekenhuis apothekers.

Na jaren hoopvol wachten en soebatten is de werkelijkheid rauw en duidelijk:

1. Alleen met de inspanning van iedereen,
2. met de hulp van zowel papier als digitale middelen
3. moet het mogelijk zijn om telkens een actueel medicatie overzicht te hebben van de patiënt die voor je zit of ligt.

• Dus de patiënt neemt zijn actuele overzicht mee naar elke dokter en vernieuwt het bij elke wijziging
• Dus de huisarts neemt alle wijzigingen die, via de patiënt of via de post, tot hem komen op in de HIS medicatielijst
• Dus de specialist checkt het medicatie overzicht bij elk poli bezoek en neemt wijzigingen over in Epic
• Dus de ziekenhuis apotheek verifieert bij opname en ontslag
• Dus de openbare apotheek verifieert na ontslag als het nog niet is gedaan door de ziekenhuisapotheek
• Dus de openbare apotheek neemt het over na ontslag.
• Iedereen geeft na wijziging telkens een actueel medicatie overzicht mee aan de patiënt
• Tot dat ICT ons echt ontzorgt, doen we het op deze manier

FaceTime-Out gesprek

Tijdens de eerste Dappere Dokters-Optimale Zorg bijeenkomst in Haarlem, ontstond het idee van het ‘FaceTime-Out gesprek’.

We vonden dat de communicatie tussen patiënt, huisarts en specialist voor verbetering vatbaar was en vroegen ons af of modernere communicatie-methoden (Facetime) dit misschien makkelijker zou kunnen maken?

We dachten met name aan de groep patiënten die recent een ingrijpende diagnose heeft gekregen én aan de patiënten die op een gegeven moment geen curatief perspectief meer hebben. Onze ervaring is dat juist zij, na een moment van bezinning, vaak behoefte hebben aan zo’n (time-out) gesprek.

De verwachtingen bij de patiënt (en zijn omgeving), het bespreken van behandel(on)mogelijkheden én afstemmen van verantwoordelijkheden tussen huisarts en specialist in het verdere verloop van het ziekteproces, zijn onderwerpen die bij zo’n gesprek aan bod zullen komen.

Overigens zou zo’n driehoeksgesprek waardevol kunnen zijn bij al die patiënten waarbij, los van diagnose of stadium van de ziekte, een betere onderlinge afstemming gewenst is.

Het initiatief voor dit driehoeksgesprek kan zowel door huisarts als door de specialist genomen worden. Een kort vooroverleg tussen de artsen is belangrijk.

Tijdens het gesprek zal de patiënt bij één van beide behandelaren aanwezig zijn. Het meest ideaal zou een gesprek (tête-à- tête-à-tête) thuis bij de patiënt zijn, maar dit vereist met name van de specialist flexibiliteit. Voordeel van zo’n tête-à-tête-à-tête gesprek is de non-verbale communicatie, die juist bij dit soort complexe en vaak emotionele gesprekken essentieel is. Om deze reden hebben de artsen uit het Spaarne Gasthuis, die met deze pilot aan de slag zijn gegaan, gekozen voor een bezoek aan huis

Ervaringen van Kris Mooren (longarts en arts palliatieve zorg): Ik heb zeven gesprekken gevoerd, met name bij palliatieve patiënten die tijdens het gesprek over werden gedragen aan de huisarts. Deze warme overdracht gaf bij de patiënten, bij wie we daarna een evaluatie hebben kunnen doen, veel vertrouwen. Het is absoluut een tijdsinvestering (ongeveer een uur per gesprek inclusief voor- en nabespreken), maar de voordelen zijn er duidelijk:

• de transitie naar palliatie in de eerste lijn is duidelijk gemaakt
• de zorg is daarna beter gecoördineerd, er zijn geen bezoeken meer aan het ziekenhuis die niets bijdragen aan de kwaliteit van leven van de patient
• het geeft je als behandelaar en als patiënt de mogelijkheid om een (soms jarenlang) begeleidingstraject goed af te sluiten en afscheid van elkaar te nemen.

We zijn er van overtuigd dat nieuwe technieken ons zullen gaan helpen bij de verbetering van de communicatie rondom patiënten. Het doel voor de toekomst is om te beoordelen hoe dit gaat met behulp van FaceTime. We hebben de ambitie om in studieverband te onderzoeken wat dit doet met tevredenheid bij patiënt (en artsen) en of er een gunstig effect is op de zorgconsumptie.

Palliatieve unit

Het plan is om patiënten met een bekende, niet-curabele diagnose, die worden ingestuurd voor symptoombestrijding, niet meer naar de spoedeisende hulp (SEH) te laten gaan. Voor deze patientencategorie wil het Spaarne Gasthuis een palliatieve unit inrichten, die bemand wordt door artsen van het palliatief team (TOPZ). Achterliggende doelen van dit dappere idee zijn:

• meer comfort voor de patiënt, die niet meer uren op de SEH ligt voor diagnostiek
• betere doorstroom op de SEH, omdat er minder patiënten zullen komen die eigenlijk geen spoedeisende zorg nodig hebben maar “comfortzorg”
• lagere zorgkosten voor deze “frequent flyers”
• zorg die op de palliatieve unit wordt geboden is holistischer en draagt daarmee bij aan de kwaliteit van leven

TOPZ wil eerst een zelfstandige vakgroep worden, teneinde deze zorg te kunnen bieden. Verwachte uitvoer van het plan van de palliatieve unit is daarom doorgeschoven naar tweede helft 2018.